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劉競明

醫師的薪水在行業別裏，向來就是個秘密。就連筆者的服務處所裏幾乎20多年交情的朋友、同事之間彼此也未必清楚，他人的月薪幾何？最近「指定醫師費」似乎像是撥動一陣春水的漣漪，在健保經營幾近破產之下，又被媒體提出來質問與檢討？

指定醫師費，猶如「潘朵拉盒子」，過去若無規定也就算了，未來假如明文規定將沒完沒了，不僅讓想要用「錢」來指定名醫看診或親自開刀的病人大失所望，而且在「道高一尺、魔高一丈」的心態之下，某些醫療機構連平日「A健保」的句當與伎倆，都做得臉不紅心不喘，更何況是合法的「指定醫師費」呢？

將來一旦成為慣例之後，非但要指定著名的主治醫師，還要指定其親自執刀，更要指定其做好「售後服務」亦即術後照顧。其中的巧立名目與收費項目，只要稍具一般常識與社會經驗的成年人，都可以設想得到。

指定醫師費，絕對無法在「醫學教育」的課堂，對後輩醫師「自圓其說」，因為它觸及了，醫療的核心價值的最深層－利他、病人為先、尊重、協助弱勢。「指定醫師費」，若只是對「有錢人」或有權有勢者，讓其能早點得到名醫芳澤，卻不能對弱勢族群或路倒病患有些微助益時，這樣的制度與醫療機構似乎可以停辦；這樣的「名醫」乾脆改行，或許還可賺更多的錢。

某報社論提出這樣一個話題，似乎初始應該不支持指定醫師費，結果後來好像耐受不了實質「名醫」與「名院」的人情壓力？對於「擋人財路」的事情，誰又想多管閒事呢？該文全篇只提出所謂「以價制量」的泛泛經濟學理論，卻完全不思從國家醫療保險制度面與病患照護的基礎結構，來思考如何改善醫療品質與病人安全事宜，實在令人扼腕！全國醫師公會全聯會，還難得發佈新聞稿，謂「有制定權者，才有廢止權」，的行政程序法等原則，並結論其與「執行業務違背醫學倫理」無關，令人費解。身為衛生署長或醫政處長的職權，本身就有「行政裁量權」，對於這種違背醫療倫理與執業原則的事情不管，難道還要規定國醫療院所，從即日起一律「開放收取指定醫師費」，這樣的話讓全聯會等豈不「皆大歡喜」！

指定醫師費之不合醫師倫理，並非法律可以規範；因為法律有時而窮，徒法不足以自行。所以若要用「加薪」來提振醫師士氣，應從薪資結構下手，諸如對於受雇醫師提高醫療費用成本扣除額之比率，或可建議稅捐機關不妨依據執業所得標準及專科別來課徵所得稅，不應將其歸類為一般上班族之「薪資所得」課稅。

當年健保制度制定時匆匆上路採取「論量計酬」的醫療收費，根本就無「醫師費」的設計－亦即醫師秉持其專業訓練及臨床技術，可以正確診斷及治療某種疾病的費用；因此導致看診一人，僅有診療費新台幣217元，同時在「醫藥分業」之下，還不能同時收取屬於藥師的藥事服務費及調劑費等；所以逼得全國各大小院所「時時刻刻均以『衝量』為念－拼命看診從早到晚」，才能用病人的「數量」來彌補醫療機構因無「醫師費」的收入，卻要增加護理人員跟診排班成本的痛苦！所以筆者認為：違背醫療核心價值的「指定醫師費」，現階段根本不能談，應該進一步探討：健保制度之下如何讓醫療院所，合理收取「醫師費」(physician fee)，方為正本清源之道。

筆者剛從法國參加國際醫療品質與病人安全年會(ISQua)，人家探討的是醫療品質的落實與病患安全及照護的基礎建設。英國國家衛生服務體系(NHS)的主席 Ara Darzi雖是外科醫師但是其對「病人為先」，及強調英國人有接受「一視同仁的接受有品質的醫療照護」(Health Quality Care for All)之權益，英國的病人可以選擇他們想要為其看診的醫師，卻無須「指定醫師費」(First, choose your doctors)。所以醫事團體及醫院董事會的領導與運作決策(Board Leadership)必須，針對陳痾與解決問題。具備公正文化(Just culture)、透明化(transparency)、課責(accountability)與向民眾做公共報告及公佈(public reporting)，台灣社會敢講真話、腳踏實地做事的人似乎愈來愈少；「場面話」與「客套話」誰都會講，然而只有說真話與做實事，才能拯救核心價值逐漸扭曲的台灣醫療體系。

※　本文的論點純粹為作者個人的淺見，作者提出本文論述並未接受任何單位或個人之財務補助或壓力團體的授意，並與臨床執業的服務機關無關。謹此聲明。

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(●作者劉競明，現任林口長庚醫院總院婦產部主治醫師，台灣醫務管理學會高階醫管師認證及格，美國約翰霍普金斯大學公共衛生碩士。本文為NOWnews.com網友提供，版權為作者所有，請勿隨意轉載。※劉競明特區)

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